症状性颈、椎动脉狭窄的临床诊断与血管内介入治疗

刘勇 帅杰 郑健 李黔宁 邓志宽 黄华 谷月玲 肖道宏
第三军医大学新桥医院神经内科 （400037）

【摘要】 目的 探讨颅外段颈、椎动脉狭窄的临床诊断方法，评价颈、椎动脉狭窄血管内介入治疗的临床应用价值。方法 对106例颅外段颈动脉和椎动脉狭窄病人的临床表现、颈部血管超声、全脑血管造影和血管内介入治疗等相关资料进行系统回顾。结果（1）颈部血管听诊发现血管杂音95例（89.6）%；脑血管疾病危险因素排序依此为高脂血症83例（78.3%）、高血压62例（58.5%）、糖尿病49例（46.2%）、长期饮酒44例（41.5%）、吸烟41例（38.7%）和高尿酸血症23例（21.7%）。（2）106例患者颈部血管超声检查均有异常发现，包括内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管走行迂曲、血流束改变和频谱异常；（3）本组患者DSA发现单纯颅外段颈动脉狭窄40例，单纯椎动脉起始部狭窄30例，颅外段颈动脉和椎动脉狭窄合并存在36例，共检出狭窄血管169条；（4） 104例患者血管内成功植入支架123枚，颈内动脉支架植入均使用远端保护装置，术后即刻DSA显示狭窄程度10%~20%，围手术期严重并发症3例（2.88%），92例患者术后6~12月随访无短暂性脑缺血发作（TIA）及新发脑梗塞。结论血管内介入诊疗技术在症状性颈、椎动脉狭窄的临床诊治中具有重要价值。
【关键词】颈动脉 椎动脉 血管狭窄 卒中 支架
脑卒中或中风（Stroke）发病率高达150~200/10万，缺血性中风（脑血栓、脑栓塞等）是其主要类型，有资料表明颈、椎动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，对其进行早期诊断和积极有效的防治是神经内科医师面临的新的挑战［1］。本文对我院2003年1月~2006年2月接受血管内介入治疗的106例颅外段颈动脉和椎动脉狭窄病人的临床表现、颈部血管超声、全脑血管造影和血管内介入治疗等相关资料进行系统回顾，以探讨血管内介入诊疗技术在症状性颈、椎动脉狭窄的临床诊治中的作用。
1 资料和方法
1.1临床资料
我院2003年1月~2006年2月接受血管内介入治疗的106例颅外段颈动脉和椎动脉狭窄患者，其中男性75例、女性31例，年龄55~78岁，平均年龄64.6±7.9岁。入院后详细记录病史、全面神经系统查体和进行包括NIHSS评分的相关量表测评，颈部各血管听诊区杂音的听诊也是一项重要的检查项目。术前常规的检查包括颈部血管彩色超声检查、头颅CT或MRI、经颅多谱勒超声（TCD）、P300、血常规、凝血机制检查、胸片和心电图（ECG）等。
1.2全脑血管造影诊断
根据患者的病情需要在征得患者及家属的同意后进行常规全脑血管造影术（DSA），术中重点观察颈、椎动脉狭窄对患者幕上脑血流的客观影响、介入治疗的路径，并对狭窄动脉的狭窄程度及相关血管的直径进行测量。颈、椎动脉狭窄程度的分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准，即：轻度（0％－29％）；中度（30％－69％）；重度（70％－99％）［2］。
1.3血管内介入治疗
所有患者术前3天常规给予阿斯匹林（300mg/d）及低克力得（250mg，2/d）或氯吡格雷75mg/d。所有手术均在局部麻醉下完成，根据狭窄部位和程度选择合适支架，对于颈动脉狭窄支架治疗的患者均采用远端栓塞保护装置。术后低分子肝素钠（速碧凝）抗凝3~5天，抵克力得术后应用250~500mg 4~6周，阿斯匹林肠溶片150~325mg 至少半年。
1.4随访
患者术后1月，3月，6月，12月定期随访，完善神经系统查体、NIHSS评分、颈部血管彩色超声、经颅多谱勒超声（TCD）、心电图（ECG）和血常规、凝血机制等相关检查，部分患者接受CTA或DSA检查。
2 结果
2.1 临床表现
106例患者均有不同程度的神经系统损害症状和体征，主要表现为偏瘫、言语障碍、反复眩晕、黑朦、颈部血管杂音和认知障碍等，其中颈部听诊发现血管杂音95例（89.6）%。脑血管疾病危险因素排序依此为高脂血症83例（78.3%）、高血压62例（58.5%）、糖尿病49例（46.2%）、长期饮酒44例（41.5%）、吸烟41例（38.7%）和高尿酸血症23例（21.7%）。入院首诊主要诊断分别为：脑梗塞62例（58.5%）、椎-基底动脉共血不足30例（28.3）和TIA 14例（13.2%）。
2.2颈部血管超声检查
联合B型超声成像和彩色多谱勒超声波对106例患者颈部血管进行检测，包括两侧颈总动脉、颈内动脉和两侧椎动脉，所有患者超声检查均有异常发现，主要表现为内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管走行迂曲、血流束改变、频谱异常、搏动指数和阻力指数异常等，其中检出动脉粥样硬化斑块87例（82.1%），累及双侧颈总动脉，颈内动脉及颈动脉窦部共 156处：颈动脉窦部123 处（７8．8％），颈内动脉21处（13.4%），颈总动脉12处（7.7%）。156处动脉粥样硬化斑块按其形态和声学特征分为扁平斑、软斑、硬斑和溃疡斑，其中软斑86处（55.1%），表现为斑块内部回声不均，呈低回声向管腔内凸出，表面高低不平，其形态呈斑片状，部分呈长条形（图1）；硬斑37处（23.7%），斑块钙化内部回声明显增强，外形不规则，后方出现回声衰减；溃疡型斑块20处（12.8%），斑块形态不规则，内部回声明显不均匀，表现凹凸不平，斑块内部可出现低回声或无回声区域；扁平斑13处（8.3%），病变血管内膜不均匀增厚（IMT>1.2mm）,超声显示为低回声或中低回声特征。
2.3 DSA表现和血管内支架植入
106例患者SA发现单纯颅外段颈动脉狭窄40例，单纯椎动脉起始部狭窄30例，颅外段颈动脉和椎动脉狭窄合并存在36例；共检出颅外颈动脉和椎动脉狭窄血管169条，参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准分类：轻度狭窄37条（21.9%），中度狭窄95条（56.2%），重度狭窄30条（17.8%），完全闭塞7条（4.1%）。169条狭窄血管中以偏心性狭窄为主，共122条（72.2%），向心性狭窄47条（27.8%）；局限性狭窄109条（64.5%），狭窄不规则者68条（40.2%），串联性狭窄21条（12.4%）。DSA其它异常发现包括血管走行不规则、血管局限性扩张迂曲、动脉瘤样改变和溃疡形成。
106例患者成功完成手术104例，1例因血管路径差支架到位困难而放弃治疗，1例因术中发生严重并发症终止手术，手术成功率98.1%。104例患者血管内成功植入支架123枚，颈内动脉67枚，均为自膨式支架（图2）；椎动脉56枚（图3），球囊扩张冠脉支架48枚（AMG 30枚，BRUMA 18枚），自膨胀式支架8枚（PRECISE CORDIS）；植入双支架患者14例，三枚支架患者1例；颈内动脉支架植入均使用远端保护装置，其中ANGIOGUARD（CORDIS）40枚、FILTERWIRE（BOSTON）10枚、SPIDER（MICRO THERAPEUTICS）5枚。9例颈内动脉支架植入患者在术后出现一过性的心率缓慢、血压下降，1例出现术后休克，经积极抢救方恢复；心率缓慢、血压下降一般持续30min~4d，经使用阿托品或异丙肾上腺素、多巴胺和阿拉明后均得到纠正。5例椎动脉支架植入患者在支架到位球囊扩张时出现一过性的头昏、眩晕、恶心，支架释放后不久即逐渐缓解。术后即刻DSA显示狭窄程度10%~20%，围手术期严重并发症3例（2.88%），92例患者术后6~12月随访无短暂性脑缺血发作（TIA）及新发脑梗塞，部分患者随访CTA、颈部血管超声提示支架形态良好（图4）。

图1：彩色多谱勒B超显示左侧颈动脉窦部一动脉粥样硬化斑块（软斑）

图2：示左侧椎动脉起始部狭窄支架植入治疗前后

图3：在栓塞保护伞的保护下颈动脉狭窄支架植入治疗前后

图4：随访颈部血管超声、CTA显示支架形态良好
3 讨论
颈动脉和椎动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因，流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5%，在80岁以上人群中发病率为10%，同时椎动脉狭窄也是椎基-底动脉供血不足（VBI）患者的常见病因，而颈内动脉和椎动脉狭窄的年卒中发生率为7.6%和7.8%，所以重视对颈、椎动脉狭窄的临床诊断对于卒中的防治具有现实意义［3］。由于Willis环的代偿作用，颈、椎动脉狭窄的临床症状可能并不明显，这极易导致临床医师的漏诊，而使患者错过临床治疗的最佳时机。血管狭窄会引起局部血流速度的增快和湍流，进而产生狭窄血管的杂音。我们观察的106例患者中颈部听诊发现血管杂音多达95例（89.6%），提示颈部各血管听诊区血管杂音听诊是识别颈、椎动脉狭窄最为简单和有效的方法之一，具有较高的准确性及特异性。
颈部血管超声对检测颅外段颈、椎动脉狭窄或闭塞具有较高的特异性。Wotthy等［4］研究表明颈部血管超声诊断颈内动脉狭窄的敏感性为91-94%，特异性为85-99%，与DSA的一致率为70%；华扬等［5］研究显示其敏感性为89.6%，特异性85.7%。我们所观察的106例患者超声检查也有较高的敏感性，特别对局部动脉粥样硬化斑块的显示具有其独特优势，是颈、椎动脉狭窄临床诊断必不可少的检查之一。DSA检查是目前诊断颈、椎动脉狭窄的金标准，可以准确显示病变部位、狭窄长度和程度，确定狭窄段有无动脉瘤及溃疡形成，判断狭窄部位的前向血流状况及颅内血管代偿情况等，为血管内介入治疗提供直接依据，但同时也应该看到DSA检查的不足之处：所需费用高、具有一定创伤性、有诱发卒中的风险以及仅仅显示血管内腔等，严格掌握其适应症并有机地结合血管超声检查、CTA或MRA检查是临床确诊颈、椎动脉狭窄的基本原则。
颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颅外颈动脉闭塞病变是目前接受的治疗标准，通过随机、对照的大规模试验证实CEA比其他药物治疗方法更有效，然而目前世界范围内的临床研究结果显示颈动脉狭窄支架植入治疗较CEA有明显的优势，这在SAPPHIRE(The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy)多中心研究中已经证明，研究结果发现CEA治疗组围手术期卒中和死亡率为7.3％，支架组为4.4％；CEA治疗组心肌梗死发生率为7.3％，支架组为2.6％［6］。1986年Higashida第一个报道了椎动脉及锁骨下动脉狭窄的PTA (Percutaneous transluminal angioplasty) 治疗，之后椎动脉狭窄的血管内介入治疗从PTA发展到血管内支架植入治疗，治疗范围也从颅外段椎动脉，发展到颅内段椎动脉及基底动脉，颅外段椎动脉狭窄的支架植入逐渐被临床医生所接受［2,7］。本组106例颅外段颈、椎动脉狭窄患者的血管内支架植入，手术成功率手术成功率为98.1%，围手术期严重并发症3例（2.88%），其中92例患者术后6~12月随访无短暂性脑缺血发作（TIA）及新发脑梗塞，显示出良好的临床疗效。
总之血管内支架植入对颅外段颈、椎动脉严重狭窄的治疗已经逐渐得到国内外学者的重视，有关的临床实验和病例治疗报道也逐年上升，有理由相信随着血管内介入治疗技术的成熟和普及这方面的临床研究资料会更多。我们认为颅外段颈、椎动脉狭窄的临床诊断和血管内介入治疗仍然存在一些技术问题和风险值得关注和总结：（1）重视病史和体格检查，有机血管结合颅脑影像学、CTA、MRA、DSA和血管彩超等检查作好术前“罪犯血管或罪犯病变”的评估最为关键。（2）椎动脉起始部狭窄常伴病变部位血管扭曲，容易导致支架扭曲、折叠、塌陷及支架移位使部分病例的治疗存在技术上的困难。（3）颈内动脉支架的植入并发症仍然不容忽视。（4）颅外段颈、椎动脉狭窄是多种因素导致的结果，综合治疗必不可少，各种常见的脑血管疾病危险因素的控制对防止颈、椎动脉狭窄的发生、发展及支架植入术后再狭窄均有重要的临床意义。
参考文献
1. 帅杰，刘勇 颈动脉支架用于缺血性脑血管的防治 脑与神经疾病杂志 2004，12（6）：458.
2. 帅杰，刘勇等.椎-基底动脉供血不足的全脑血管造影诊断及支架治疗 中国卒中杂志 2006，1（1）：15-17.
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5.华扬，凌晨，段春，等。双功能彩超与经颅多普勒超声对颈内动脉重度狭窄或闭塞的诊断价值[J] 中华超声影像杂志，2000，9（7）：413-415.
6.Yadav J. Stenting and Angioplastywith Protection in Patients at HighRisk for Endarterectomy (SAPPHIRE). Chicago, Ill: American HeartAssociation; 2002.
7.Wakhloo AK, Tio FO, Lieber BB, et al. Self-expanding nitinol stents in canine vertebral arteries:hemodynamics and tissue response. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1043